แบบ ข.ก.๑
แบบแสดงรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อ ที่อยู่ ลายมือชื่อของผู้เข้าชื่อเสนอกฎหมาย
เขียนที่
วันที่ 20 เดือน สิงหาคม พ.ศ. 2551
๑.
ชื่อตัวและชื่อสกุล
๒.
เลขประจำตัวประชาชน
๓.
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
เลขที่
ตรอก/ซอย
หมู่
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
๔.
อาชีพ
๕.
ขอเข้าชื่อเสนอกฎหมาย
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความที่ปรากฏข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ
ผู้เข้าชื่อเสนอกฎหมาย
(
)